Multiple Persönlichkeitsstörung – Dissoziative Identitätsstörung

Paracelsus Schule Hannover
Facharbeit zur Abschlußprüfung des Studiums zur Psychologischen Beraterin / Psychotherapeutin (HPG)

Teil 3
vorgelegt von:
Heike-Felicitas Kühn
im April 1998
1. Gutachter: Prof. Dr. Ahlborn
2. Gutachter: Dr. paed.Weishaupt

6.0 Therapieziel

Ein therapeutisches Ziel ist, unterschiedlichen Persönlichkeitsanteile einander näher zu bringen, sie miteinander bekannt zu machen, so daß sie künftig Absprachen treffen und sich daran halten können und schließlich ein Zusammenfügen der abgespaltenen Identitäten zu einer kohärenten Persönlichkeit.

Ein anderes wichtiges Ziel ist, mit den zerstörerischen Persönlichkeitsanteilen “Verträge zu schließen”, damit sie z.B. nicht mit dem Auto gegen einen Baum fahren müssen. Für die sog. “Kleinen” im System und sehr traumatisierten Persönlichkeitsanteile müssen Hilfen etabliert werden, so daß sie nicht plötzlich in der Schule oder in anderen unpassenden Situationen auftauchen.

Zusammenfassend wird es ein wichtiges Ziel sein, ein “Co-Bewußtheit” zu schaffen. Wenn das ganze “System” weiß, was_ alle anderen “Anteile” denken, fühlen und wollen, wird die Bewältigung des Alltags für die Betroffenen sehr viel leichter. Die Klientin sollte am Ende der Therapie erreicht haben, daß sie ihren Alltag bewältigen kann, ohne “Zeitverluste” zu erleben. Die Klientin soll selbst bestimmen können, welcher Persönlichkeitsanteil jeweils im Vordergrund ist. Sie soll e5 schaffen, Anteile in ihr (“Personen”), die gerade “nichts draußen zu suchen haben”, in ihr Inneres zurückzuschicken, die dort an einem “sicheren Ort” auf den für sie passenden “Auftritt” warten können.

6.1 Therapieplanung

Nachdem ich die Modelle von Bernnett G. Braun, Frank W. Putnam und Richard P. Kluft verglichen habe, entschied ich mich für das Phasenmodell von Kluft (1991).

Bei den anderen Modellen wird meines Erachtens zu wenig Gewicht auf die frühen Therapiephasen gelegt. Im Wesentlichen geht es da um Techniken, mit denen die verschiedenen Persönlichkeiten erreicht werden können, um Kommunikation und um Verträge. KLUFT’s Modell geht aus von der “Vermutung, daß, je mehr sich die MPS-Patienten der ICH-Stärke von Patienten ohne MPS annähern, um so mehr werden sie der Psychotherapie zugänglich sein”. Laut Kluft stört allein die Anwesenheit der verschiedenen Persönlichkeiten autonome ICH-Funktionen wie Gedächtnis und bestimmte Fähigkeiten. Wenn einer Handlung ein Switch folgt, dann ist es nicht möglich, aus Erfahrung Schlüsse zu ziehen und zu lernen. In den frühen Behandlungsphasen geht es vorrangig darum, den MPS-Patienten in die Lage zu versetzen, seine Verletzlichkeiten und Defizite in den ICH-Funktionen zu verbessern, auszugleichen oder zu kompensieren.

DAS PHASENMODELL nach Kluft (1991):

1. Herstellen einer therapeutischen Beziehung
2. Vorläufige Interventionen
3. Versammlung und Erfassung der Helfer
4. Verträge schließen
5. Arbeit Richtung Integration
6. Integration/Lösung
7. Erlernen neuer Verarbeitungsmöglichkeiten
8. Stabilisierung des Erreichten
9. Nachsorge 

6.2 Maßnahmen und Methoden

6.2.1 Phase I:
Herstellung der therapeutischen Beziehung

-› Gegenseitige Freiwilligkeit
-› Praktische Arrangements Vertrauen
-› Sicherheitsaspekte Behandlungsrahmen
-› Therapeutische Allianz
-› Akzeptanz der Diagnose

Es ist unerläßlich, mit der Klientin über die Diagnose zu sprechen und offenzulegen, wie sie zustande gekommen ist. Ebenso wichtig ist es, ihr mitzuteilen, ob und welche Zweifel es evtl. noch an der Richtigkeit gibt. Der Inhalt und die Bedeutung dieser Diagnose muß mit der Klientin ausführlich besprochen werden. Da es viele voneinander durch amnestische Barrieren getrennte Persönlichkeitsanteile im Sinne von “Personen” gibt, ist es wichtig, in das “System” hineinzusprechen und von Anfang an möglichst viele “Personen” zur Mitarbeit im therapeutischen Ablauf zu gewinnen.
Anschließend werden die Therapieziele mit der Multiplen besprochen. So kann herausgefunden werden, welche Persönlichkeitsanteile welche Therapieziele haben, welche die Therapie völlig ablehnen oder ihr gleichgültig gegenüberstehen, welche möglicherweise die Therapieziele sabotieren wollen und warum. In diesem Zusammenhang müssen auch die Begriffe Co-Bewußtheit, Integration und Fusion geklärt werden. Ein Ausblick auf das, was in der Therapie geschehen wird, folgt auch an dieser Stelle und zwar eine kurze Beschreibung von Abreaktionen, Hypnose und weiteren anzuwendenden Techniken.
Wichtig ist, daß gleich zu Beginn der Arbeit mit der Multiplen Vereinbarungen getroffen werden u.a. was meine Sicherheit und die Sicherheit anderer “Personen” in der Multiplen sowie die Sicherheit von Schutzbefohlenen der Multiplen anbetrifft. Deshalb lasse ich mir einen Vertrag unterschreiben, der von M. Huber entworfen wurde. Er lautet:

“Sollte jemand von uns den Drang bekommen, sich oder andere innen oder außen zu verletzen oder zu töten, so verpflichten wir uns, dafür zu sorgen, daß dieser Drang nicht in die Tat umgesetzt wird, bis wir (Namen der Therapeutin einsetzen) das nächste Mal gesehen und mit ihr darüber gesprochen haben.”

Beim Auftauchen “neuer Personen” sollte der Vertrag wiederholt werden.
Zu den Rahmenbedingungen gehört für mich, möglichst frühzeitig eine “Notfall-Liste” zu erstellen. Auf der Liste notiert die Klientin alle Möglichkeiten, die sie umsetzen kann, wenn sie in eine Krise gerät. Der Anruf bei mir wird der letzte Punkt auf der Liste sein. Beginnen sollte die Liste mit einer “internen Konferenz”, und “Beschützerinnen” zu Hilfe rufen, Vertrauenspersonen im Umfeld der Klientin, Partner, Freundinnen etc. ansprechen. In einer akuten Krise ist gegebenenfalls die fachärztliche Betreuung der Klientin erforderlich.

Weiterhin kläre ich dann, ob noch Täterkontakt besteht. Die Traumatisierung muß zu Beginn der Psychotherapie aufgehört haben. Für das Gelingen der Psychotherapie ist es sehr wichtig, informiert zu sein und sorgfältig daran zu arbeiten, die Klientin in Sicherheit zu bringen. Wichtig ist: So lange noch Täterkontakt besteht, kann die Multiple nur therapeutisch begleitet werden; Traumabearbeitungen können erst vorgenommen werden, wenn der Täterkontakt beendet ist.

6.2.2 Phase II:
Vorläufige Interventionen

-› Erleichterung von strafenden Über-ICH-Haltungen
-› Der Umgang mit Scham
-› Bestimmung der Haupt-Konflikt-Themen
-› Zugang zu den Persönlichkeiten
-› Verträge
-› Die Förderung von Kommunikation und Kooperation und die Ausweitung der therapeutischen Allianz
-› Das Angebot von Symptom-Befreiung
-› Hypnose mit besonderer Betonung von Verzögerungs-Techniken

Im Wesentlichen zielen alle Interventionen dieser Phase auf das Kennenlernen der Klientin mit ihren inneren Persönlichkeiten. Hierbei setze ich das Medium des Tagebuchschreibens ein. Oft genügt es schon, eine Einladung “an alle, die etwas mitteilen wollen”, in ein Heft zu schreiben, und schon kurze Zeit später gibt es eine Fülle beschriebener Blätter. So ein Tagebuch hat drei Vorteile:

• Die “Gastgeberin” hat die Möglichkeit, festzustellen, daß tatsächlich in ihrem Inneren Anteile sind, die sie bis jetzt nicht kannte, auch kann sie sich mit ihnen über das Tagebuch verständigen (z.B. wer sie sind, wie es ihnen geht, wie sie heißen, wie alt sie sind)
• Auch die Innenpersonen können sich über das Tagebuch verständigen
• Das Tagebuch enthält zahlreiche wertvolle Informationen für die Therapeutin (wenn die Klientin sie mitteilen möchte)

Genauso sinnvoll für das innere Kennenlernen sind die gemalten Bilder. Sie erzählen oft von traumatischen Erfahrungen. Sie sind besonders wichtig als Medium der Verständigung für die “Kinder”, die noch nicht schreiben können.

Die Regeln innerhalb des Systems müssen von der Therapeutin herausgefunden und verstanden werden, insbesonderes Strafmechanismen gegenüber Persönlichkeiten, die Geheimnisse enthüllen. Kluft empfiehlt, Verträge abzuschließen, denen nach weder der Körper noch irgendeine Persönlichkeit für die preisgegebenen Informationen bestraft werden darf. Dies dient bereits in der frühen Behandlungsphase der Vorbeugung gegen Selbstverletzungen, mit denen sonst später angesichts von Enthüllungen des traumatischen Materials gerechnet werden muß. Gelingt es der Therapeutin, die Persönlichkeiten und ihre Themen frühzeitig zu identifizieren, können mögliche Krisen im Therapieverlauf besser abgesehen werden und somit kann die Klientin vor Sitzungen geschützt werden, in denen sie sich sonst als hilfloses Opfer erlebt.
Deshalb ist es wichtig, in jeder Sitzung die unterschiedlichsten Persönlichkeiten anzusprechen und zur Teilnahme aufzufordern. Auch muß berücksichtigt werden, daß es Persönlichkeiten gibt, die aus irgendeinem Grund nicht selbst sprechen können. Hier würde ich einer solchen Persönlichkeit einen Übersetzer zur Seite stellen, der die Kommunikation übernimmt.
Ich schließe mich der Meinung von Kluft an, der in dieser Phase die allzu intensive Klärung des Beziehungsgeflechts des Systems vermeidet – z.B. das Erstellen einer Landkarte der Persönlichkeiten -, weil ein solches Bemühen vorschnell traumatisches Material auslösen könnte, mit dem die Klientin noch nicht umgehen kann.
Angesichts der unzähligen Kränkungen, Demütigungen und Erniedrigungen, von denen MPS-Patientinnen während der Behandlung berichten, muß das Thema Scham und der Umgang damit auch in dieser Phase besprochen werden.

Von Anfang der Therapie an ist es wichtig, daß die Klientin ein offenes, stabiles und vertrauensvolles Klima vorfindet, das ihr eine ausreichende Grundlage für “innere Sicherheit” und für die Sicherheit der therapeutischen Beziehung bietet. Wie schon erwähnt, sollen durch Antisuizid- und andere Verträge sowie eine gründliche Abklärung der äußeren Lebenssituation der Klientin ihre “äußere Sicherheit” verbessert werden. Hierbei gehe ich nach dem Punkteprogramm von M. Huber vor:

PUNKTEPROGRAMM nach M. Huber:

1. Ich glaube ihren Schilderungen.
2. Ich kläre mit ihr, in welcher Lebenssituation sie sich genau befindet (Täterkontakte etc.)
3. Ich nehme nur sie , nicht etwa ihre Familie oder ihre beste Freundin, helfe aber, bei der Vermittlung anderer Betreuungen.
4. Ich bespreche mit ihr, wie sie sich schützen kann, und achte darauf, inwieweit sie sich entsprechend verhält bzw. wie ihr ganz konkreter Schutz für Leib und Leben verbessert werden kann.
5. Ich finde mit ihr heraus, welche Ressourcen sie von Anfang an zur Verfügung hat und arbeite mit ihr daran, diese zu nutzen: Freundschaften (oft müssen die Freundinnen über das Multipelsein der Klientin informiert und aufgeklärt werden); körperliche Kraftquellen (Sport, Entspannungsmethoden, Alternativen zu selbstzerstörerischem Verhalten wie Freß-Kotz-Anfälle oder An-sich-Herumschneiden etc.); liebevoller Umgang mit Schutzbefohlenen (Kinder, Haustiere); innere Kraftquellen im Sinne von liebevollen, fürsorglichen, beschützenden inneren Instanzen, ob diese die Form von “Personen” angenommen haben oder als “inneres helles Licht”, “Kraftquelle” oder “guter Kern” von der Multiplen wahrgenommen werden.
6. Ich mache von Anfang an klar: Ich kann die Mutter, die das Kind so schrecklich im Stich gelassen hat, nicht ersetzen. Es ist wichtig, daß die “Großen” in der Multiplen die Mutter- (evtl. bei den männlichen identifizierten Erwachsenenanteilen auch die Vater-) Stelle für die “Kinder” in ihr einnehmen. Ich kann für die Kinder bestenfalls so etwas wie eine “nette Tante” sein, die sie ab und zu besuchten und die ihnen sowie den anderen “Leuten” in ihnen dabei hilft, sich besser zu verständigen.

In der Phase der frühen Interventionen ist der Einsatz von Hypnose wichtig. Bei einem Einsatz von hypnotischen Techniken geht es um die Stabilisierung der Klientin. Dazu eignen sich besonders Verzögerungstechniken, d.h. sie unterbrechen einen Prozeß, der die Klientin ansonsten überwältigen könnte, ebenso wird damit Zeit für die Klientin und ihre Behandlung gewonnen. Dadurch, daß ich die Betroffene aktiv mit einbeziehe, bekommt sie erstmals Gelegenheit, sich selbst nicht als machtlos zu erleben, sondern durch eigene Einflußnahme Ereignisse zu bewältigen. Ich beschreibe die Vorgehensweise nach Kluft:

BEHANDLUNGSSCHRITTE
vor der Traumabearbeitung nach M. Huber:

• Vor der Traumabearbeitung vorkommende Flashbacks können unterbunden bzw. durch bestimmte “grounding techniques”, also Beruhigungsmaßnahmen, beendet werden.
• Innerpsychische Hilfs- und Unterstützungsmaßnahmen durch hypnotherapeutische Techniken z. B. Tiefenentspannung, ideomotorische Fingersignale, Zeitverzerrung, Affektmodulation, “Tischkonferenzen”, “sicherer Ort”, “Tresor”, “Vorhänge, Wände, Schutzwälle” und Distanzierung durch “screen technique” (sich das Geschehen z.B. auf einer Leinwand ansehen).
• Techniken und Möglichkeiten, um über traumatische Erinnerungen die Kontrolle zu gewinnen, d.h.: Auslösereize herausfinden (z.B. Postkarten, Anrufe), evtl. desensibilisieren, entfernen, verändern; sichere Lebensumstände schaffen (Partnerin als Helferin); zum Trauma Distanz schaffen; durch vereinbarte Signale in die Gegenwart zurückkommen; innere Helferpersönlichkeiten fördern etc.

Kluft betont, daß all diese Techniken schon früh eingeübt werden sollten und zwar bei Anlässen, die nicht bedrohlich oder überwältigend sind. Wenn dann in späteren Phasen der Behandlung traumatische Inhalte bearbeitet werden müssen, ist die Klientin darauf gut vorbereitet und verfügt über die notwendige Stärke, Sicherheit und Kontrolle.

6.2.3 Phase III:
Versammlung und Erfassung der Helfer

Hier wende ich die Technik “Die Stunde für sich” von Michaela Huber an. Ziel dieser Übung ist es, der Klientin erste Einblicke in ihr inneres Geschehen zu vermitteln und sie zu veranlassen, die “Innenpersonen” (ihr Unbewußtes) anzusprechen und um Hilfe zu bitten. Sie soll dabei lernen, die ganze Zeit über “da” zu bleiben, ohne daß es zu einem “Personenwechsel” kommt. Diese Technik übt die Klientin erst unter Anleitung der Therapeutin ein, und wenn sie erfolgreich war, sollte sie die Übung möglichst täglich zu Hause durchführen.
Die “Stunde für sich” gliedert sich in drei Abschnitte: eine Viertelstunde zum Einstimmen, eine halbe Stunde für den Kontakt mit dem, was ihr durch die anderen “Personen” zugänglich werden kann, und eine Viertelstunde zum Ausklingen und Orientieren. Also dient “die Stunde für sich” der Kooperation zwischen der “Gastgeberin” und den “Innenpersonen” bzw. ihrem Unbewußten. Das Unbewußte besteht nicht nur in Gestalt von “Personen”, sondern aus sämtlichen Erinnerungen und äußeren bzw. inneren Wahrnehmungen, autonomen Körperregulationen, “guten” und “bösen” Energien, hilfreichen und zerstörerischen “Kräften”, “Trieben”,”Motiven”, aus “Licht” und “Dunkelheit” oder wie auch immer die Klientin das nicht an “Personen” gebundene Geschehen in ihrem Unbewußten bezeichnet. Diese Stunde soll der Klientin das Gefühl geben, ein gewisses Maß an Kontrolle behalten bzw. wiedergewinnen zu können.

In diese Phase steht ebenso im Vordergrund, eine innere “Besetzungsliste” zu erstellen und eine “Landkarte” zu kartieren. Hierbei hilft es sehr, wenn die Klientin ein Tagebuch angeschaffen hat. Beim Erstellen dieser Liste werde ich nach den folgenden Fragen vorgehen:

Wer ist alles da? In welcher Beziehung stehen die “Personen” zueinander? Wer kennt wen? Wer ist wie alt? Seit wann gibt es die jeweilige “Person”? Ist sie statisch – also immer gleich alt-, oder ist sie im Laufe der Zeit “gewachsen”? Hat sie einen Namen oder wie läßt sie sich erkennen? Hat sie bestimmte charakteristische Merkmale, Fähigkeiten, Eigenschaften etc.? Und welche Funktion hat sie im Persönlichkeitssystem?

Diese Liste und Landkarte muß immer wieder auf den neuesten Stand gebracht werden.

6.2.4 Phase IV:
Verträge schließen

In den bereits erwähnten Phasen wurden schon die verschiedenen Verträge abgeschlossen. Ich erinnere z.B. an den “Gewaltverzichtsvertrag” oder den “Antisuizidvertrag” etc. Wichtig ist in diesem Zusammenhang zu klären, was bei Nichteinhaltung des Vertrages passiert. Ein Aussetzen der Therapie sollte es nicht sein, ein Abbruch der therapeutischen Beziehung nur im äußersten Notfall. Es gilt deutlich zu machen: Dies ist eine Vereinbarung, die die psychotherapeutische Arbeit und das Wohlergehen der Klientin schützen soll. Es muß besprochen werden: Falls sich “Personen” nicht an den Vertrag gebunden fühlen oder spüren, daß sie ihn nicht einhalten können, wird solange weiterverhandelt, bis eine Vereinbarung zustande kommt, die von allen eingehalten werden kann.

6.2.5 Phase V:
Arbeit Richtung Integration

Vor der Traumabearbeitung stehen zahlreiche Behandlungsschritte, die durchgeführt werden müssen:

• Diagnose und Behandlungssetting sind akzeptiert
• Die Klientin wird nicht mehr von externen Tätern traumatisiert
• Es besteht eine vertrauensvolle und tragfähige Beziehung zwischen Therapeutin und Klientin
• Innerpsychisch entsteht in der Klientin Kooperation und bessere Kommunikation
• Ausreichende Stabilisierung; Ich-Stärkung und -Strukturierung; Maßnahmen zur Alltagsbewältigung sind etabliert.
• Angemessene Grenzen (z.B. “Gewaltverzichtsvertrag”) wurden vereinbart und eingehalten.
• Vom gesamten Persönlichkeitssystem wurde eine “innere Landkarte” erstellt, einschließlich aller Funktionen und persönlichkeitsinternen Aufgaben, Verbindungen und Ressourcen.
• Eine Kooperation aller “Innenpersonen” wird nach und nach hergestellt
• Die “Innenpersonen” können sich untereinander helfen und beschützen, es werden keine (Selbst-) Bestrafungen mehr durchgeführt.

6.2.5 Phase VI:
Integration/Lösung

In dieser Phase setze ich die Traumabearbeitung ein. Ohne Bearbeitung der Traumata kann die Behandlung der Störung nicht erfolgreich sein.
Hier möchte ich die Stichwortliste von M. Huber aus dem Skript “Einführung in die Traumabearbeitung” nennen.

Mit der Klientin muß sorgfältig die genaue Vorgehensweise der Traumabearbeitungssitzung besprochen werden. Außerdem muß über die ideo-motorischen Fingersignale abgeklärt werden, ob alle am Trauma beteiligten Innenpersonen einverstanden sind. Einwände sollten vorher geklärt und bearbeitet werden. Dann muß noch geklärt werden, welche erwachsenen Persönlichkeitsanteile das Trauma mit integrieren, die anderen “Erwachsenen” sollen “in sicherer Entfernung zusehen”. Alle übrigen Innenpersonen werden abgeschirmt, z.B. am “sicheren Ort”. Abschließend muß noch besprochen werden, welche verantwortliche Innenperson nach der Traumabearbeitung in den Vordergrund kommt und das Therapiezimmer verläßt.

Fortsetzung in Heft 4/1999