Demenz

Formen – Verlauf – Pflegeschwerpunkte

Was bedeutet das Wort Demenz? Wie muß man sich den Zustand der Demenz vorstellen?
Demenz ist laut Pschyrembel der “Oberbegriff für die Veränderung und Neuanpassung auf früherem Entwicklungsniveau von erworbenen intellektuellen Fähigkeiten als Folge einer Hirnschädigung. Demenz geht einher mit kognitiven Störungen, Störungen der Wahrnehmung, Gedächtnisstörungen, Konfabulation, Denkstörungen, Orientierungsstörungen, Apraxie, Stereotypen und Veränderungen der Persönlichkeit.” Die meisten Demenzen beginnen schleichend mit einer leichten Vergeßlichkeit. Im Laufe des Lebens erworbene Fähigkeiten verschwinden, Strategien, um sie zu ersetzen, können nicht mehr entwickelt werden. Die Fähigkeit Neues zu lernen, folgerichtig zu denken, sich zeitlich und örtlich zu orientieren geht verloren. Die Krankheit kann im Laufe der Zeit soweit fortschreiten, daß eine eigenständige Lebensführung unmöglich wird. Die Entwicklung kann Jahrzehnte dauern oder schneller, stufenförmig verlaufen.

Welche Formen der Demenz gibt es?
Bei den Demenzformen wird zwischen primären und sekundären Demenzen unterschieden.

• Bei den primären Demenzen liegt die Ursache im Gehirn selbst. Es handelt es sich um degenerative cerebrale Erkrankungen -wie die senile Demenz vom Alzheimer Typ, der Morbus Pick, der Morbus Parkinson, die Chorea Huntington oder die Creutzfeldt Jakob z.B- oder um

• cerebro vaskuläre Erkrankungen – wie die Multi-Infarkt-Demenz (M.I.D.) – oder um Mischformen aus der Demenz vom Alzheimer Typ und M.I.D.

Bei den sekundären Demenzen (Ursache liegt außerhalb des Gehirns) handelt es sich um Folgezustände, die durch diverse andere Erkrankungen ausgelöst werden -wie chronisch entzündliche Hirngefäßerkrankungen (Lues), Hirninfektionen (Toxoplasmose), subdurale Hämatome. Toxine, Vitaminmangel, Sauerstoffmangel, Exsikkose, endokrine Störungen (Funktionsstörung der Schilddrüse), Störung der Schlaf-Wachrhythmus, Störung der Wärme- und Blutdruckregulation, der Ausscheidung können ebenfalls eine sekundäre Demenz auslösen. Aber auch das Nachlassen der Seh- und Hörfähigkeit, die soziale Deprivation oder eine Reizarmut können die Ursache einer Demenz bilden. Schließlich spricht man bei depressiven antriebsgestörten Patienten von Pseudo-Demenz. Die primäre Demenz gilt als irreversibel, als nicht therapierbar. Dagegen ist die sekundäre Demenz oder Pseudo Demenz durch entsprechend gezielte Behandlung oder durch das Abschaffen der Ursache reversibel. Eine Ausschlußdiagnose im Hinblick auf dementielle Erkrankungen ist hier möglich und muß sichergestellt sein, da die Symptome der sekundären Demenz denen der primären irreversiblen Demenz ähneln.

Wie verlaufen Multi Infarkt Demenz und Demenz von Typ Alzheimer?
Die Multi Infarkt Demenz oder MID (vaskuläre Demenz) ist die Folge von kleinen Hirninfarkten, die eine Unterbrechung der Blutzufuhr im Gehirn bewirken. Diese Form der Demenz tritt plötzlich auf, man kann sie zeitlich sehr gut lokalisieren und ihre Ursache beim CT klar erkennen (kleine winzige Löcher in Form von dunklen Punkten erscheinen auf dem CT-Bild-lakunäre Insulte). Im Anfangsstadium fallen einzelne Fähigkeiten aus, es kommt zum Beispiel zu Wortfindungsstörungen. Im weiteren Verlauf der Krankheit werden allgemeine Merkmale der Demenz sichtbar.

Die Demenz vom Typ Alzheimer (degenerative Demenz) charakterisiert sich durch einen schleichenden Verlauf. Der Verlauf kann grob in drei Phasen eingeteilt werden.

• Phase 1: Die Vergeßlichkeit nimmt zu. Gegenstände werden verlegt und nicht wiedergefunden: Bestehlungswahn entwickelt sich (Alle beklauen mich!). Es kommt zu Wortfindungsstörungen. Der Betroffene merkt, daß etwas nicht stimmt, daß die Welt entgleitet: dies führt zu innere Unruhe und löst Angst aus.

• Phase 2: Die Vergeßlichkeit ist so groß, daß Hilfsmittel wie Notizzettel nicht mehr ausreichen. Die Sprache ist verwaschen, es wird konfabuliert. Werden die Defizite nicht akzeptiert, kommt es zu Fehleinschätzungen der Leistungsfähigkeit. Aus der eigenen Niederlage heraus können sich dann Feindseligkeit und Aggression gegenüber anderen entwickeln.

• Phase 3: Der Betroffene ist ständig hilfebedürftig. Die alltägliche Konfrontation mit den eigenen Defiziten und Versagen können stark ausgeprägte emotionale Reaktionen auslösen: Ärger, Zorn aber auch Niedergeschlagenheit und Trauer. Diese heftigen Gefühlsausbrüche werden oft von Wahnideen, Halluzinationen oder zwanghaften Verhaltensweise begleitet. Durch das Nachlassen der Steuerungsfähigkeit kommt es zu Wesensveränderungen und zu Veränderung der Affektivität. Der Bezug zur Gegenwart kann völlig verloren gehen. Die Bandbreite der Verhaltensweise kann von steter Unruhe bis zu völliger Apathie reichen. Je länger die Krankheit dauert, um so eingeschränkter sind die Fähigkeiten: der Gang wird unsicher, die Kontrolle über Blase und Darm geht verloren. Eventuell wird der Betroffene bettlägerig, ihm muß das Essen angereicht werden. Die Demenz vom Typ Alzheimer wird ausgelöst durch eine Veränderung an der Nervenzelle, die dann in ihrer Funktion gestört wird und zu Grunde geht: es kommt zu einem Hirnabbau. Durch eine Ausschlußdiagnose kann man auf eine Demenz vom Typ Alzheimer zurückschließen.

Pflegeschwerpunkte im Umgang mit Dementen.
Ein großes Problem bei der Pflege von Demenzkranken ist, daß Verwirrte schwer zu verstehen sind. Es ist schwierig ihre Erlebnis- und Verhaltensweise nachzuvollziehen. Da sie trotz ihres Abbaus eigenständige Persönlichkeiten bleiben, sind sie in ihren Reaktionen recht unterschiedlich, scheinen sich irgendwie allen pflegerischen Bemühungen zu entziehen und doch lassen sich einige Richtlinien erkennen.

Weder über- noch unterfordern.
Auf Grund des schleichenden Verlustes der Alltagstauglichkeit bedeutet der Umgang mit Dementen eine ständige Gratwanderung zwischen unter- und überfordern. Der Kranke verliert den Bezug zur Realität und zu seinen Fähigkeiten, meint selber alles richtig zu machen und empfindet jede Handreichung als Einmischung, Bevormundung und Beschneidung seiner Freiheit. Eine Krankheitseinsicht ist nicht vorhanden, weil der Verstand selber krank ist. Es kann zu Spannungen und Konflikten kommen und/oder das ständige Abnehmen von alltäglichen Verrichtungen führt zu einem rapiden Abbau der noch vorhandenen Fähigkeiten. Grundsätzlich soll der Kranke möglichst lange selbständig bleiben, traut man ihm jedoch als anderes Extrem zu lange zu viel zu, führt es zu Überforderung, Streß, Niedergeschlagenheit und Depression. Es gilt daher die Balance zu finden, nach dem Motto: Hilfe so wenig wie möglich, soviel wie nötig.

Für Sicherheit sorgen.
Durch den Verlust der örtlichen Orientierung und das Verkennen von Situationen und Personen auf Grund der fortschreitenden Demenz kann es zu Weglauftendenzen kommen, sowie zu unadäquaten Reaktionen (Aggression, Wut, Trauer, Apathie). Gefährliche Situationen oder Handlungen werden nicht erkannt, die Unfallgefahr ist stark erhöht. Aus diesem Grund ist eine sichere Umgebung unerläßlich. Den Tag strukturieren, ausreichende Flüssigkeit und eine ausgewogene Kost anbieten. Das Zeitgefühl gerät durcheinander, der Tag/Nachtrhythmus ist gestört, der Zeitpunkt für die Körperpflege, die Mahlzeiten, das Zubettgehen wird selbständig nicht erkannt bzw. schlichtweg vergessen. Es ist daher wichtig für eine feste Tagesstrukturierung zu sorgen. Eine Tagesstruktur verschafft für den Betroffenen Sicherheit, hilft ihm den Tag in Abschnitte zu gliedern, erleichtert den Pflegeablauf. Eine Kontrolle der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie regelmäßige Toilettengänge sind eher möglich. All die obengenannten Punkte sind wichtige Aspekte der Pflege bei Dementen: Exsikkose, Vitaminmangel, ein gestörter Schlaf/Wachrhythmus oder eine gestörte Ausscheidung (Obstipation) können eine bestehende Demenz verschärfen (siehe Demenzformen). Eine regelmäßige Blasenentleerung vermeidet das Tragen von Einlagen bzw. Vorlagen: dies wirkt sich wiederum auf das Wohlbefinden und auf das Selbstwertgefühl positiv aus.

Orientierungshilfen und feste Gewohnheiten schaffen.
Alles was dem Kranken Sicherheit und Vertrauen vermittelt, ist wünschenswert – dazu gehören z.B. einfache Orientierungspunkte und feste Gewohnheiten. Neuerungen und wechselnde Situationen sind dagegen für den Dementen keine Abwechslungen sondern beängstigende Verunsicherung die Angst und noch größere Verwirrtheit auslösen. Zu den Orientierungshilfen gehören z.B. die einfache Kennzeichnung der WC-Tür (roter Punkt), die große Nummer an der Zimmertür, der Wochenplan auf dem Flur und im Zimmer, der feste Sitzplatz am Tisch. Zu den festen Gewohnheiten gehört der regelmäßige Tagesablauf: wecken mit einer Tasse Kaffee, waschen, frühstücken, Morgenrunde und Gymnastik etc… Ein Zimmerwechsel sollte nur im Ausnahmefall stattfinden.

Für eine ruhige entspannte Atmosphäre sorgen.
Ein ruhiger, geduldiger, freundlicher Umgang mit klaren eindeutigen Anweisungen trägt zur Beruhigung der Kranken bei. Dagegen rufen Nervosität und Hektik Verunsicherung, Widerstand und Aggression hervor, da die Unruhe der Pflegekräfte sich schnell auf die Pflegenden überträgt. Die Kranken sollten Angst und Druckfrei leben können, dadurch können alte Verhaltensmuster und Fähigkeiten an die Oberfläche geholt werden. Übertriebenes R.O.T. (Realitäts Orientierungs Training) bewirkt dagegen eine ständige Konfrontation mit den eigenen Unfähigkeiten. Dies löst Angst aus was hemmt und noch vorhandenen Fähigkeiten lähmt.

Eine klare eindeutige Sprache wählen.
Grundsätzlich soll man davon ausgehen, daß der Kranke versteht, was gesagt wird: dadurch wird ein Verfallen ins Schweigen vermieden. Die Modulation der Stimme, die Körperhaltung, die Mimik und Gestik, Freundlichkeit oder Abwehr werden noch wahrgenommen auch wenn das Sprachverständnis verloren geht. Der Kranke ist für Gefühle noch zugänglich auch wenn der Verstand nicht mehr da ist, um die Welt rational zu erfassen. Alle pflegerischen Tätigkeiten sollten durch einfache Sätze vorangekündigt werden – ohne schwatzhaft zu werden. Einfache Sätze sind kurze Sätze mit eindeutigen, prägnanten Wörtern, die deutlich und langsam gesprochen werden. Lange komplizierte Sätze, die eine Alternative beinhalten überfordern und verunsichern.

Möglichkeiten bieten, Spannungen abzubauen.
Oft sind Alzheimerpatienten motorisch sehr unruhig. Diese Unruhe rührt von der Spannung her, die sich innerlich aufbaut. Die Energie muß irgendwo abgeladen werden, nachdem sie durch die inneren Konflikte aufgebaut wurde. Gute Möglichkeiten der Entspannung bieten ausgedehnte Spaziergänge, einfache gutbewältigte vertraute Tätigkeiten, Musikhören, singen, Gespräche, echte Zuwendung.

Den Patient trotz allen Defiziten und Abbau ernstnehmen.
Die Diagnose Demenz ist für viele das Merkmal eines Pflegefalles, wird als sozial diskriminierendes Etikett empfunden, beeinflußt die Pflegemaßnahmen und die Lebensqualität des Kranken. Viele Bezeichnungen der täglichen Sprache wie z.B. “tüddelig”,”durch den Wind”,”hopsig” disqualifizieren den Dementen und rufen eine negative Einstellung ihm gegenüber hervor. Aus diesem Grund sollten die Pflegenden nach Möglichkeit das Verhalten des Kranken neutral und mit fachlichen, nicht wertenden Orientierungsbegriffen beschreiben. Auch wenn das Sprachverständnis verloren geht, bleibt der Demente sehr lange auf der Gefühlsebene erreichbar: Trauer, Wut, Angst, Freude, Vertrauen etc… werden wahrgenommen und auch selbst empfunden. Die Gefühle eines dementen alten Menschen sind reel empfunden, müssen akzeptiert und ernstgenommen werden. Durch das Annehmen und das Eingehen auf diese Gefühle wird eine Vertrauensbasis geschaffen, Streß abgebaut, Zufriedenheit und Selbstsicherheit wiederhergestellt (validierende Sicht- und Arbeitsweise).

Empfehlenswerte Literatur zum Thema Demenz:

• “Wie in einem Labyrinth – Leben mit der Alzheimer Krankheit”, Diana Friel McGowin. Knaur Verlag ISBN: 3-426-75064-3
• “Der 36-Stunden-Tag”, N.L. Mace/P.V. Rabins. Die Pflege des verwirrten älteren Menschen, speziell des Alzheimer-Kranken, Verlag Hans Huber
• “Wenn Eltern Kinder werden und doch die Eltern bleiben”, Edda Klessmann. Die Doppelbotschaft der Altersdemenz, Verlag Hans Huber
• “In Ruhe verrückt werden dürfen”, Erich Schützendorf und Helmut Wallraffen-Dreisow. Fischer Taschenbuch Verlag
• “Verwirrt nicht die Verwirrten”, Erwin Böhm. Neue Ansätze geriatrischer Krankenpflege Psychiatrie-Verlag ISBN 3-88414-097-3

• “Mit neuem Mut Demenzkranke betreuen”, Dr. med. R. Ihl und Dr.med. H.J. Gertz. Ein Leitfaden für Angehörige und Pflegende. Herausgeber: Hirnliga e.V. Postfach 10 43 40 6900 Heidelberg

Autor: Edith Specovius, Bielefeld
Edith Specovius hat im Herbst 1993 die Ausbildung zur Altenpflegerin begonnen, eine Maßnahme, die vom Arbeitsamt gefördert wurde und als Ziel zu einer neuen beruflichen Basis führen sollte. Der vorliegende Artikel entstand im Rahmen des Abschlußkolloquiums zur staatlichen Anerkennung als Altenpfleger.