Prostatakrebs

Prostatakrebs ist die häufigste Tumorart des Mannes in Deutschland. Pro Jahr erkranken über 50000 Männer daran. Wenn Sie sich das bildlich vorstellen, entspricht das jedes Jahr einem ausverkauften Fußballstadion voller neu diagnostizierter Prostatakrebspatienten. Im Sterblichkeits-Ranking belegt dieses Karzinom „nur“ den dritten Platz, hinter Lungen- und Darmkrebs. Das deutet einerseits auf wirksame Behandlungsmöglichkeiten hin, andererseits zeigt es auch den oft langsamen Verlauf eines Prostatakrebsleidens. Aufklärung und Früherkennung spielen wichtige Rollen.

Steigendes Risiko im Alter

Prostatakrebs ist bei Männern unter 40 Jahren extrem selten, aber dann steigt die Wahrscheinlichkeit, daran zu erkranken, deutlich an. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt in Deutschland bei 72 Jahren. Hinzu kommt, dass sich bei vielen verstorbenen Männern Prostatakrebs finden lässt, der zu Lebzeiten nicht auffällig geworden war und den Alltag der Betroffenen nicht beeinflusst hatte. Das Vorhandensein dieses latenten (stummen) Prostatakarzinoms steigt mit dem Alter auf Werte von bis zu 60% bei über 80-Jährigen an.

Rolle der Genetik

Männer, deren Väter oder Brüder an Prostatakrebs erkrankt sind, haben ein doppelt bis 3,5-fach erhöhtes Risiko, selbst eine entsprechende Diagnose zu erhalten, was darauf hindeutet, dass Vererbung eine Rolle spielt. Der Anteil der familiär bedingten Leiden liegt aber nur bei etwa 10%. Mehrere vererbte Mutationen der Gene HOXB13 oder BRCA1/2, die bei Frauen mit erhöhtem Risiko für Brust- und Eierstockkrebs verbunden sind, können auch das Prostatakrebsrisiko bei Männern erhöhen. Bei Patienten afrikanischer Abstammung wurden Veränderungen auf dem langen Arm des Chromosoms 8 gefunden.

Geografie

Prostatakrebs wird am häufigsten in Nordamerika, Nordwesteuropa, Australien und auf den karibischen Inseln diagnostiziert. In Asien, Mittel- und Südamerika ist er weniger verbreitet. Eine intensivere Früherkennung in den Industrieländern macht sicher einen Teil des Unterschieds aus. Auch innerhalb Europas ist ein Nord-Süd-Gefälle zu beobachten, was auf Klima oder Lebensstil als Einflussfaktoren hindeutet. Man geht davon aus, dass eine Verringerung des Sonnenlichts und damit ein Vitamin-D-Mangel das Risiko für Prostatakrebs erhöhen könnten. Auch zu einer Assoziation mit chronischen Prostataentzündungen, anderen Harnwegsinfektionen und sexuell übertragbaren Krankheiten wie Chlamydien oder HPV gibt es Hinweise, jedoch noch keine Beweise.

Einfluss von Lebensstil und Ernährung

Männer, die fettleibig sind, also einen Body Mass Index (BMI) von 30 oder höher haben, weisen ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs auf. Als Ursachen werden vermindertes Testosteron, Umwandlung von Testosteron in Östrogen im Fettgewebe, Insulinresistenz und vermehrte Bildung entzündungsfördernder Hormone (Adipokine) diskutiert. In Japan, wo die Ernährung weniger auf Fleisch und gesättigten Fettsäuren als auf Pflanzen, Ballaststoffen und Fisch basiert, erkranken etwa 10-mal weniger Männer an Prostatakrebs als in den USA. Wandert aber ein Japaner in die USA aus, so hat er nach einiger Zeit das gleiche Risiko wie ein Einheimischer. Eine neuere Studie fand einen Zusammenhang zwischen fettreichem Milchkonsum und der Entwicklung bzw. dem Fortschreiten von Prostatakrebs.

Ansatzpunkte

Was können Männer demnach aktiv tun?

• Konsum von Milch und Milchprodukten reduzieren
• maßvoll, aber regelmäßig Sonne tanken
• viel Bewegung (Männer unter 65, die regelmäßig Sport treiben, haben ein um 10% geringeres Risiko für Prostatakrebs)
• Lycopin: Eine besondere Schutzwirkung wird für Lycopin aus Tomaten vermutet.
  Die empfohlene Dosis steckt in etwa 200 g frischen Tomaten. In konzentrierten Produkten wie Tomatenmark oder Ketchup (Achtung: Zucker!) ist sie höher.
• Sulforaphan: Dieser z.B. in Brokkoli enthaltene Stoff soll sogar bei bestehendem Prostatakrebs die Metastasierungsrate senken. Für die Tagesdosis müsste man allerdings 500 g Brokkoli verzehren.

Und noch eine gute Nachricht: Eine hohe monatliche Ejakulationsfrequenz geht mit einem statistisch signifikant niedrigeren Prostatakrebsrisiko einher. Als mögliche Erklärung wird die Ausscheidung entzündlicher und schädlicher Substanzen mit dem Ejakulat angeführt.

Früherkennung und PSA

Prostatakrebs kann so früh entdeckt werden, dass er heilbar ist. Diese Ausgangssituation versetzt uns Urologen in eine äußerst schwierige Lage: Es gilt, nur die wirklich behandlungsbedürftigen Karzinome herauszufischen und dem Patienten bei der Behandlung möglichst wenig zu schaden. Um das Dilemma zu verstehen, stelle ich Ihnen den PSA-Wert vor: Das Prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet wird und als Enzym zur Verflüssigung des Ejakulats nach dem Samenerguss dient. Im Blut von Männern mit einer gesunden und nicht vergrößerten Prostata wird nur sehr wenig PSA gefunden. Es gibt keinen strengen Normalwert. In die Beurteilung des Wertes fließen das Alter, der Ausgangswert bei der ersten Bestimmung, die Größe der Prostata und die Anstiegsgeschwindigkeit im Verlauf ein. Bei einer Prostatavergrößerung erscheint es logisch, dass sie mehr von diesem Eiweiß produziert als eine kleine Drüse. Als grobe Faustregel gilt 1 ng PSA/ml pro 10 g Prostatagewebe. Ein anderer häufiger Grund für einen erhöhten PSA-Wert ist eine Entzündung der Prostata, die Prostatitis.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie empfiehlt eine Bestimmung des PSA-Wertes als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) bei Männern in einem Alter zwischen 45 und 70 Jahren, die eine Lebenserwartung von noch mindestens 10 Jahren haben.

Da die Prostata mit dem Alter wächst, werden folgende Grenzwerte vorgeschlagen:

< 50 Jahre: < 2,5 ng/ml
50-59 Jahre: < 3,5 ng/ml
60-69 Jahre: < 4,5 ng/ml
70-79 Jahre: < 6,5 ng/ml

Andere Laborwerte sind in der Erprobung. Die Zukunft gehört sicher den molekulargenetischen Markern, die ein höheres Krebsrisiko und ein aggressiveres Tumorverhalten vorhersagen könnten. Im Moment ist das noch Zukunftsmusik.

Bildgebende Diagnostik

Im Transrektalen Ultraschall (TRUS) sind nur zwei Drittel aller Prostatakarzinome sichtbar. Besser ist eine Magnetresonanztomographie (MRT). Die Entdeckungsrate von Prostatakrebs kann so um etwa 10% gesteigert werden. Allerdings werden noch immer 10-20% der relevanten Karzinome auch im MRT nicht erkannt. Für die Zukunft gibt die MRT Anlass zur Hoffnung, dass man aggressive und nicht-aggressive Tumore alleine durch Bildgebung zuverlässiger voneinander unterscheiden kann.

Biopsie

Sollte aufgrund des PSA-Wertes, des Tastbefundes oder der Bildgebung (TRUS, MRT) der Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakrebses bestehen, und sollten sich aus einer möglichen Krebsdiagnose Konsequenzen für die Behandlung ergeben, so wird die Entnahme von Gewebe aus der Prostata zur mikroskopischen Untersuchung empfohlen. Diese Stanzbiopsie wird über die gleiche Ultraschallsonde vom After her durchgeführt wie beim TRUS. Um über alle Areale der Prostata eine repräsentative Aussage machen zu können, werden mindestens 12 Stichproben an festgelegten Stellen systematisch entnommen und getrennt zur feingeweblichen Untersuchung geschickt. Das Verfahren ist weit verbreitet und sicher. Die häufig geäußerte Angst vor der „Verschleppung“ von Tumorzellen im Stichkanal oder „Aufwecken eines schlafenden Tumors“ ist bei der Prostatabiopsie nicht begründet. Um einer bakteriellen Infektion vorzubeugen, wird vor dem Eingriff ein Antibiotikum gegeben.

Pathologie

Falls der Pathologe im entnommenen Gewebe Karzinomzellen findet, bestimmt man daran die Bösartigkeit der Zellen, den „GleasonScore“. Die Bösartigkeit wird auf einer Skala von 6 bis 10 angegeben. Außerdem wird die Anzahl der befallenen Stanzen und die Menge des befallenen Gewebes, die „Tumorlast“, bestimmt. Zudem macht der Pathologe eine Aussage zu einer möglichen Infiltration der prostataversorgenden Blutgefäße und der Nervenscheiden.

Staging

Prostatakrebs kann in die benachbarten Samenblasen oder in die Harnblase einwachsen. Eine Streuung über Lymphbahnen oder die Blutbahn ist möglich, selten in andere Organe oder die Lunge, häufiger ins Knochensystem. Daher muss je nach PSA und Gleason der gesamte Körper auf mögliche Absiedlungen untersucht werden („Staging“). Nur so kann vor einer möglichen Behandlung der Prostatakrebs einer Risikogruppe zugeordnet werden. Eine Computertomographie kann hilfreich sein, um festzustellen, ob sich Prostatakrebs in nahegelegene Lymphknoten ausgebreitet hat.

Nach Abschluss aller Zusatzuntersuchungen wird das Ausmaß des Krebses nach der TNM-Klassifikation beschrieben. Dabei steht T für die Tumorgröße, N für Noduli (Lymphknotenabsiedlungen) und M für Metastasen. Unter Hinzunahme von PSA-Wert und Gleason-Score erfolgt, die Zuteilung in eine Risikogruppe, um die Behandlungsoptionen zu bestimmen.

Aktive Überwachung

Prostatakrebs kann so klein und wenig aggressiv sein, dass eine Behandlung nicht notwendig ist und stattdessen eine aktive Überwachung sinnvoll ist, um Nebenwirkungen einer Therapie zu vermeiden. Dabei wird der Prostatakrebs nur kontrolliert mit regelmäßigen PSA-Tests, digital-rektalen Untersuchungen, Ultraschall und Biopsien. Ergänzend wird in bestimmten Abständen eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) durchgeführt.

Für aggressivere Formen gibt es verschiedene Operations- bis hin zu Bestrahlungsverfahren von innen und außen. Jeder auf die Prostata begrenzte Tumor kann operiert und potenziell geheilt werden. Prognostisch besonders günstig ist die Ausgangssituation, wenn der PSA-Wert <10 ng/ml liegt und die Prostatakapsel nicht durchbrochen ist. Als Voraussetzung sollten der körperliche Zustand und das Alter vermuten lassen, dass noch eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren besteht. Eine vollständige Entfernung umfasst die Prostata mitsamt dem durch sie verlaufenden Anteil der Harnröhre und den beiden Samenblasen. Benachbarte Organe, Blutgefäße und Nervenbahnen werden nach Möglichkeit geschont. Nach der Organentfernung beurteilt der Pathologe erneut die Bösartigkeit und Ausdehnung des Tumors sowie die Schnittränder auf Tumorfreiheit.

Es gibt die klassische Schnittoperation über den Unterbauch mit einem Zugang zwischen Nabel und Schambein sowie die „Schlüsselloch-Chirurgie“ über Bauchspiegelung mit Unterstützung eines OP-Roboters. Dadurch sind Blutverlust und Schmerzmittelbedarf geringer und der Krankenhausaufenthalt kürzer. In Deutschland werden mittlerweile mehr als die Hälfte aller Operationen roboterassistiert durchgeführt.

Nachwirkungen

Nach einer Operation kann ein unverletzter Schließmuskel anfangs „überfordert“ sein. Außerdem können Probleme mit der Urinspeicherung auftreten. Mit gezieltem Training und medikamentöser Unterstützung bessert sich der Urinverlust i.d.R. innerhalb einiger Wochen oder Monate. Meist wird daher nach der OP eine dreiwöchige „Reha“ empfohlen.

Viele Männer haben Angst vor einer Impotenz nach der OP. Die Erektion wird von zwei Gefäß- Nervenbündeln kontrolliert, die auf beiden Seiten entlang der Prostata verlaufen. Wenn der Krebs in der vorherigen Biopsie nur in einem Seitenlappen der Prostata festgestellt wurde, kann versucht werden, dieses Nervengeflecht auf der Gegenseite zu schonen, bei kleinen Karzinomen manchmal auch beidseitig. Hierdurch kann die Chance auf Potenzerhalt erhöht werden. Leider ist die Impotenzrate nach einer OP noch immer relativ hoch. Fast alle Männer müssen mit einer gewissen Abnahme der Erektionsfähigkeit direkt nach der OP und einer nur langsamen Besserung im weiteren Verlauf rechnen.

Bestrahlung

Alternativ zur OP kann die Prostata von außen oder innen bestrahlt werden. Die Therapie verwendet dabei energiereiche Strahlen, um Krebszellen abzutöten. In den meisten Fällen sind die Heilungschancen einer Strahlentherapie gleichwertig zur Operation, allein das Nebenwirkungsspektrum unterscheidet sich. Durch die fortschreitende technische Entwicklung ist die Strahlentherapie in den letzten Jahren genauer, effektiver und schonender geworden.

Bei einer Bestrahlung von außen wird zunächst zur dreidimensionalen Planung eine Computertomographie (CT) des Beckens durchgeführt. Die festgelegte Gesamt-Strahlendosis wird dann auf viele einzelne Termine verteilt. In der Regel wird über 7-9 Wochen lang an 5 Tagen pro Woche ambulant behandelt. Eine einzelne Bestrahlungssitzung ist schmerzfrei und erfolgt innerhalb weniger Minuten in Rückenlage, während sich das Bestrahlungsgerät um das Becken bewegt. Bei der inneren Bestrahlung muss die Prostata in Narkose punktiert werden, um die Strahlenquellen über Nadeln in die Prostata einzubringen und von innen wirken zu lassen.

Über Beschwerden beim Wasserlassen mit brennenden Schmerzen oder Blut im Urin berichten fast 40% der bestrahlten Männer. Auch durch eine Strahlentherapie kann es zur Schädigung von Blutgefäßen, Nerven und Schwellkörpergewebe des Penis kommen, da diese teilweise im Bestrahlungsfeld liegen. Probleme mit der Erektionsfähigkeit treten meist nicht direkt nach der Strahlentherapie auf, sondern entwickeln sich im Laufe der Zeit.

Hormon- und Chemotherapie

Jeder dritte bis vierte Mann muss nach einer OP und/oder Bestrahlung mit Wiederauftreten des Krebses (Rezidiv) rechnen. Solche Fälle mit primär fortgeschrittenen Erkrankungen werden medikamentös behandelt. Hierzu stehen dem Arzt verschiedene Hormon- und Chemotherapien sowie neue medikamentöse Ansätze zur Verfügung. So kann eine Absenkung des Testosteronspiegels ein Prostatakarzinom verkleinern oder zumindest ein Fortschreiten verhindern bzw. verlangsamen. Eine Heilung ist dadurch nicht möglich, weil nicht alle Karzinomzellen verschwinden. Die Wirkung hält für einen begrenzten Zeitraum von i.d.R. 2 Jahren an, in einigen Fällen länger. Danach vermehren sich jene Tumorzellen, die auch mit geringen Hormonmengen oder komplett hormonunabhängig wachsen. Eine Hormonentzugstherapie kann deutliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.

Es gibt seit wenigen Jahren neue Hormontherapien in Tablettenform, die die Produktion und Wirkung von Testosteron stark unterdrücken können und bei Metastasen oder Fortschreiten des Krebses eingesetzt werden. Auch eine Chemotherapie wird genutzt, wenn der Krebs Metastasen gebildet hat oder nicht mehr auf die Hormonentzugstherapie anspricht. Die Wirkung beruht auf Blockierung der Zellteilung aller schnell wachsenden Zellen im Körper.

Bewegung und Komplementärmedizin

War früher die Überzeugung weit verbreitet, mit einer Krebserkrankung müsse man sich schonen oder körperliche Aktivität könne sogar gefährlich sein, so ist das heute vollständig widerlegt. Im Gegenteil: Studien bestätigen, wie hilfreich Bewegung auch schon in frühen Behandlungsphasen ist, um das Herz-Kreislauf-System zu stärken sowie die Kraft und Beweglichkeit zu erhalten. Auch Effekte auf das Immunsystem und gegen das chronische Erschöpfungssyndrom (Fatigue) sind beschrieben, ganz abgesehen von den positiven Wirkungen auf psychischer und sozialer Ebene.

Ergänzend zur konventionellen Therapie werden von einem Großteil der Patienten komplementärmedizinische Verfahren in Anspruch genommen, um sowohl die Lebensqualität als auch die Verträglichkeit der Behandlung zu verbessern. Hierzu gehören neben einer angepassten Ernährung Mikronährstoffe, Pflanzenstoffe, Akupunktur und Entspannungsverfahren. Diese Maßnahmen können die schulmedizinische Behandlung sehr sinnvoll ergänzen. Einige wissenschaftliche Studien konnten positive Effekte nachweisen. Dies zeigt auch, wie individuell Patienten sind und wie wichtig eine ganzheitliche Sicht auf das Krebsgeschehen ist, um die bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten.

Fazit

Prostatakrebs ist eine Erkrankung des meist älteren Mannes, die – früh diagnostiziert – gut behandelt werden kann. Dazu stehen konservative, operative, strahlentherapeutische und medikamentöse Optionen zur Verfügung, die an das Erkrankungsstadium und den Zustand des Patienten angepasst werden müssen. Ziel einer jeden Behandlung ist die Kontrolle des Tumors unter Erhalt der Lebensqualität.

Literatur kann bei der Redaktion angefragt werden

Buch-Tipp
Dr. Christoph Pies
Fokus Prostata
herbig Verlag

Dr. med. Christoph Pies
Facharzt für Urologie (Studium der Fachbereiche Urologie, Andrologie, Sexualmedizin und medikamentöse Tumortherapie), Podcaster und Autor zum Thema Männergesundheit
piesclan@aol.com

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