Motivational Interviewing als Unterstützung in der Suchttherapie

Während des ersten Lockdowns im März 2020 tauchten in den sozialen Netzwerken die ersten „Memes“ (kreative, witzige OnlineInhalte) über die „Notwendigkeit“ des Konsums von Alkohol auf – damit man das alles überhaupt aushalten könne. Es folgten erste Challenges: Vor laufender Kamera wurden verschiedenste Alkoholika konsumiert, Stars und Sternchen waren voll dabei. Seitdem beobachte ich u.a. einen gelockerten Umgang mit Alkohol (im Home Office macht‘s ja nichts). In meiner Praxis berichten Klienten, dass sie deutlich mehr konsumieren als zuvor. Sie suchen nach Alternativen, um sich besser zu fühlen. Stress und Sorgen, die mit dem fortdauernden Leben unter Pandemie-Bedingungen gewachsen sind, verstärken den Wunsch nach Abwechslung und Erleichterung, einer Flucht aus dem Alltag. Die Problematik ist heute so präsent wie lange nicht. Mit diesem Artikel möchte ich einige psychotherapeutische Zugänge darlegen.

Vom Gebrauch zur Abhängigkeit

Beginnen wir mit der Unterscheidung der Begriffe Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit. Dies betrifft auch eine der häufigsten Fragen von Klienten und Angehörigen: Ist das schon eine Sucht?

Der Gebrauch bewegt sich grundsätzlich im Rahmen von Genuss und Ausprobieren. Der Sprung zum Missbrauch wird vollzogen, wenn wir klare schädliche Auswirkungen und eine deutliche akute Veränderung des psychischen und/oder physischen Zustandes beobachten. Die Abhängigkeit beginnt, wenn wir nicht mehr davon lassen, keine freie Entscheidung dagegen treffen können. Selbst wenn unser Körper, unsere Psyche, unser soziales Umfeld leidet und Schäden davonträgt, aufhören geht nicht mehr. Jeder Süchtige kann von gescheiterten Versuchen der Selbstregulierung und Abstinenz berichten. Der Stoff (bei nicht stoffgebundenen Süchten der Impuls zu kaufen, stehlen, spielen etc.) übernimmt die Kontrolle. Häufig findet die Suchtentwicklung in diesen drei Stufen statt und verläuft vom Gebrauch über den Missbrauch hin zur Abhängigkeit.

Arten von Abhängigkeit

Wir unterscheiden die psychische von der physischen Abhängigkeit. Die psychischen Aspekte der Sucht zeigen sich v.a. durch das unwiderstehliche Verlangen, das Craving, den Suchtdruck. Die körperlichen Aspekte sind durch Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen gekennzeichnet. Hier sind v.a. Zittern, Übelkeit, Übergeben, Schwitzen oder Frieren zu nennen. Diese Symptome entstehen durch das an sich sehr geniale Prinzip der Homöostase: die Fähigkeit des menschlichen Körpers, sich an die Begebenheiten anpassen zu können, das funktionelle Gleichgewicht zu halten und nicht zusammenzubrechen. Fehlt nun der Stoff, an den das Gleichgewicht angepasst wurde, weisen v.a. vegetative Symptome auf ein großes Problem hin. Die wichtigsten Stoffe, die eine körperliche Abhängigkeit verursachen, sind Alkohol, Benzodiazepine und Opiate.

Viele Substanzen lösen eine rein psychische Sucht aus, die trotzdem alles andere als harmlos daherkommt. Ein markantes Beispiel ist Kokain. Liedermacher Konstantin Wecker war in den 1990er-Jahren stark abhängig von Crack (mit Natron aufgebackenes Kokain). Er beschrieb mit eindrücklichen Worten seine Angst, duschen zu gehen, weil er unter der Brause nicht rauchen konnte. Ein deutliches Beispiel für die Auswirkungen einer psychischen Abhängigkeit.

Suchtmotive

Wenn man sich die Auswirkungen anschaut, fragt man sich vielleicht: Warum tun sich Menschen das an? Sind sie schwach, dumm, verloren? Die Hintergründe und Motive der Sucht sind so verschieden wie die Menschen selbst; bei näherer Betrachtung fällt jedoch auf, dass sie meist aus einem Versuch heraus entsteht, irgendwie mit als widrig erlebten Umständen zurechtzukommen. Die gewählte Strategie ist diejenige, die den Betroffenen zur Verfügung stand, somit genau das, was sie im Moment tun konnten. Ein (fehlgeschlagener) Versuch der Selbstfürsorge, könnte man sagen. So begegnete ich in meiner Praxis schon einem Klienten Ende 20, der unter einer Zwangsstörung litt und zur Erleichterung seines Lebens trank, Cannabis rauchte und Halluzinogene konsumierte. Aber auch einer lebenserfahrenen Beamtin Ende 40, die ihre ADHS-Symptome mit Alkohol und Medikamenten auszugleichen versuchte, um „funktionieren“ zu können. Die Motive und Ursachen sind vielfältig und reichen von Einsamkeit, Depression und Angst über tödliche Langeweile und Überlastung bis hin zu Schmerzen oder anderen Symptome.

Individuelle Suchtgeschichte

Sicher haben die wenigsten Betroffenen die Absicht, abhängig zu werden. Es ist ein trügerischer, schleichender Prozess. Entsprechend sind auch die Gründe und der Punkt, warum und wann Hilfe gesucht wird, unterschiedlich. Daher heißt Therapie v.a. auch für den Klienten, seine individuelle Suchtgeschichte aufzuarbeiten. Dazu gehören viel Mut, Motivation und ein hoher Leidensdruck, aus dem heraus der Klient für sich entscheidet: „So geht es nicht weiter.“ Es ist ein Prozess, der am Anfang der Behandlung besonders unterstützt wird, aber auch im weiteren Verlauf im Blick behalten werden sollte.

Es gibt Stufenmodelle, die den Therapieprozess gliedern, z.B. in Motivationsphase, Entgiftung, Entwöhnung und Rehabilitation. Das ist ein hilfreicher Überblick; am Ende jedoch sind die Sucht und der Weg heraus selten ein so klar strukturierter Prozess.

Motivational Interviewing

Speziell dafür wurde von William Miller und Stephen Rollnick vor 30 Jahren die Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI) entwickelt. Ursprünglich für die Suchtarbeit gedacht, ist diese Form des kommunikativen Umgangs mit Klienten themenunabhängig anwendbar. Praktiker haben immer wieder festgestellt, dass die Haltung dem Klienten gegenüber maßgeblich verantwortlich ist für das Gelingen der Arbeit. Dahinter verborgen sind die drei großen Begriffe des humanistischen Ansatzes von Carl Rogers: Empathie, Kongruenz und Akzeptanz. Ohne diese ist es schwer, eine vertrauensvolle Beziehung, ein Bündnis mit dem Klienten herzustellen, das essenziell ist, um gemeinsam Veränderung zu ermöglichen.

Eine offene, ehrliche, annehmende, mitfühlende Haltung ist als Herzstück jeder beratenden und therapeutischen Arbeit unersetzlich. Der Klient kämpft schon genug mit sich selbst und verachtet sich meist für seine vermeintliche Schwäche und die Schwierigkeiten, die er anderen bereitet. Er braucht nicht noch zusätzlich bewertende, diagnostizierende, urteilende Fachpersonen, die letztlich in die gleiche Kerbe schlagen.

Change Talk

Ein zentrales und praktisches Tool dieses kommunikativen Stils stellt der Change Talk dar (Fokussieren der Änderungsimpulse des Klienten). Jeder noch so kleine Ausdruck des Wunsches nach Veränderung wird unter die Lupe genommen, gewürdigt, offen und neugierig erkundet.

Es kann davon ausgegangen werden, dass der Klient auf seinem Weg immer wieder die Gedanken hat, wie es ohne die Sucht wäre, auch immer wieder Versuche unternimmt, ohne sie zurechtzukommen. Genau diese Punkte sind interessant: Was löst die Gedanken und den Wunsch nach Veränderung aus? Wofür lohnt sich das seiner Meinung nach in diesen Momenten?

Spiegeln und Beschreiben der beobachteten Veränderungsimpulse (die verbal und nonverbal sichtbar sind), offene, interessierte Fragen nach dem Kontext stellen und auf Widersprüche zwischen Empfindungen und Handeln aufmerksam machen sind die Werkzeuge des Change Talk. Finden sich hier nicht auch wertvolle Hinweise für Bezugspersonen im privaten Umfeld?

Nutzen der Konsumpause

Vorwürfe, Forderungen und Ultimaten machen es für beide Seiten nur schwerer und führen meist nicht zum Erfolg. Süchtige fühlen sich von diesen Mitteln schnell gegängelt, herabgewürdigt, gemaßregelt – keine gute Basis für Veränderungen, stattdessen sind sie der Nährboden für Reaktanz und Trotz.

Diskussionen im akuten Rauschzustand spart man sich lieber ganz. Hier entstehen Aggressionen oder vorschnelle Versprechungen, die nicht eingehalten werden können. Außerdem ist die Erinnerung an das Gespräch oft am nächsten Tag nicht mehr klar abrufbar. Lieber in Ruhe und während einer Konsumpause offen und ehrlich miteinander sprechen und dabei in der Ich-Perspektive bleiben. Klare Grenzen setzen (ein herausfordernder Prozess) und diese konsequent einhalten.

Confidence Talk

Wird der Veränderungswunsch bejaht und können klare, konkrete, machbare, positiv formulierte Ziele benannt werden, hängt nun alles davon ab, ob der Klient es sich auch zutraut. Confidence Talk ist die Bezeichnung für die Methode innerhalb des Motivational Interviewing, Zuversicht zu stärken. Hierfür werden Kompetenzen und Ressourcen des Klienten in den Mittelpunkt gerückt, beobachtbare Stärken gewürdigt und zukünftig notwendige reflektiert. Dazu bieten sich Listen an, in denen der Klient notiert, welche Hilfsmittel er in schwierigen Situationen schon erfolgreich anwenden konnte (es gibt immer welche) und was andere an ihm schon gelobt und positiv angemerkt haben. Besonders wirksam hat sich diese Praxis in der Rückfallprophylaxe herausgestellt. Zu üben, sich mit künftigen Herausforderungen auseinanderzusetzen, die notwendigen hilfreichen Ressourcen zu fokussieren und zu verankern, ist Grundlage für Selbstvertrauen und Selbstwirksamkeit.

Sustain Talk

Ziele sind bei Veränderungsprozessen essenziell. Die Entwicklung – am Anfang sind Ziele meist nicht klar – aber auch die Aufrechterhaltung der Motivation sind wichtig für die nachhaltige Durchsetzung. Der Klient bestimmt das Ziel, was sich durchaus von gut gemeinten Vorstellungen des professionellen Helfers unterscheiden kann. So ist für einen Klienten vielleicht gar nicht die Abstinenz als erstes Ziel vorrangig, was schnell zu Frustrationen führen könnte, sondern der regelmäßige, wöchentliche Besuch einer Selbsthilfegruppe. Für manche Alkoholiker ist die Teilnahme an geleiteten Programmen (z.B. Kontrolliertes Trinken) ein erreichbares Ziel.

Ein selbst gestecktes, bejahtes und machbares Ziel ist viel motivierender als ein von außen vorgegebenes. Dabei ist es natürlich, dass es auf dem Weg Tiefpunkte gibt. Deshalb wichtig, immer wieder das Commitment, die Zielverpflichtung des Klienten, im Auge zu behalten und bei Anzeichen von Unsicherheit – erkennbar an Worten wie „versuchen“, „vielleicht“ etc. – das Ziel nochmal in den Fokus zu nehmen. Dazu können die Ressourcen gestärkt oder das Ziel angepasst werden.

» Fallstudie: Alkoholabhängigkeit

Mein Klient, ein 37-jähriger Mathematiker, trinkt seit seiner Jugendzeit regelmäßig. Er hat Freude daran. Für ihn gehört der Alkohol dazu: nach dem Sport, zum Musikhören, beim Ausgehen. Bier muss sein und macht alles erst perfekt. Im Laufe der Jahre fällt er jedoch mehrfach im Straßenverkehr auf. Seine Freundin weist ihn darauf hin, dass er „komische Aussetzer“ habe, wenn er trinkt. Fahrverbot und Konfrontationen mit der Partnerin drängen ihn, sich Unterstützung zu suchen. Er nimmt eine Suchtberatung bei einem sozialen Träger in Anspruch und kümmert sich um eine verkehrspsychologische Bearbeitung. In meine Praxis kommt er zusätzlich, um persönliche Themen zu bearbeiten. Eine negative Grundstimmung kennt er seit seiner Kindheit, ein geringes Selbstwertgefühl treibt ihn oft dazu, seine persönlichen Bedürfnisse abzutrennen und über die eigenen Grenzen zu gehen – beruflich wie privat.

Psychotherapeutische Zugangsweise

Unsere Gespräche fokussieren v.a. die Bedürfniswahrnehmung, wir ziehen kreative innere Ressourcen hinzu. Der Klient hat früher schon gerne gemalt und geschrieben, diese Fähigkeiten nehmen wir als Möglichkeit zum inneren Zugang zu sich selbst auf. Utilisierung ist eine Bezeichnung aus der Hypnosetherapie sowie dem lösungsorientierten Ansatz und bezeichnet das Nutzbarmachen bzw. Einbauen der Interessen und Fähigkeiten des Klienten in den therapeutischen Weg hin zur Lösung. Wir bleiben dabei möglichst im Hier und Jetzt und holen uns aus der Vergangenheit Kompetenzen und Stärken. Wir sprechen auch über die Herausforderungen der Abstinenz – das ist in den meisten Fällen erst einmal kein angenehmer Zustand – und über seine Tendenz, sich aus sozialen Situationen zurückzuziehen, da er ja nicht trinken könne.

Verlauf

Seit einem Jahr kommt er nun in meine Praxis. Durch die Aufarbeitung seiner Geschichte hat sich inzwischen einiges für ihn verändert. Der Klient ist mittlerweile trocken und richtet seine Konzentration auf Ausgleich in der Natur und seine Familie. Laufen gehen und Angeln sind zu wichtigen Aspekten seines Alltags geworden. Er hat gelernt, Themen anzusprechen, auch und gerade, wenn er unter Druck gerät. Es gelingt ihm, Entscheidungen in Ruhe zu treffen, seine Antworten in Gesprächen schon vorab gut zu prüfen, die eigenen Bedürfnisse gezielt wahrzunehmen und auch mal Nein zu sagen. In den Sitzungen reflektieren wir Konfliktsituationen und bearbeiten die schwierigen Punkte, die natürlich nach wie vor auftauchen. Der sichere Rahmen unserer Gespräche und die vorwiegend positiven Erfahrungen und Rückkopplungen in seinem Alltagsleben geben ihm Halt und Selbstvertrauen, diesen Entwicklungsweg weiterzugehen.

Herausforderungen

Während der letzten 2-3 Jahrzehnte entpuppte sich in der Suchtarbeit eine neue Herausforderung: die Polytoxikomanie. Immer seltener kommen klar begrenzte Einfachabhängigkeiten vor, stattdessen komplexe Mehrfachabhängigkeiten, die die Behandlung deutlich erschweren. Unsere konsumfixierte, globalisierte Welt ermöglicht es, im Vergleich zu einigen Dekaden zuvor, sehr leicht und in jeder Situation an den passenden Suchtstoff zu gelangen. Die Auswahl an legalen und illegalen Verlockungen ist riesig. Das Internet und die digitale Welt bekommen mehr und mehr Bedeutung bei Ausprägungen suchtförmigen Verhaltens. Auf diesem Gebiet wird aktuell viel geforscht. Es erhält zudem in der neuen internationalen Klassifikation psychischer Erkrankungen im ICD-11 einen eigenen Bereich. Auch die Entwicklung damit verbundener Präventionsprojekte ist beachtlich. Jede Epoche hat ihre eigenen Herausforderungen und Suchtmittel, das kann man festhalten.

Fazit

Das Thema Abhängigkeit ist ein interessantes und unglaublich vielschichtiges Störungsbild, zu dem es immer etwas Neues zu erfahren gibt und das in alle Lebensbereiche hineinwirkt: Beziehung, Job, Familie, Sportverein, Freundeskreis, Finanzen, körperliche Gesundheit etc. Es bieten sich viele Zugänge zum Thema. Letztlich ist es zutiefst systemisch und kontextabhängig, weshalb auch verschiedene Therapieansätze ihre Berechtigung haben.

Veränderung ist immer möglich und zeigt sich in kleinen Schritten, die durch gezielte Gesprächsführung unterstützt und gefördert werden kann.

Schließen möchte ich mit einem Zitat von Charles Bukowski, das die Problematik auf den Punkt bringt und zum Nachdenken anregen soll: „Das ist das Problem am Trinken, dachte ich mir, während ich mir einen Drink einschüttete. Wenn etwas Schlechtes passiert, trinkt man, um zu vergessen. Wenn etwas Gutes passiert, trinkt man, um zu feiern. Und wenn gar nichts passiert, trinkt man, damit etwas passiert.“

Literatur

• Voigtel, Roland: Sucht. Psychosozial, 2015
• Berg, Insoo Kim: Kurzzeittherapie bei Alkoholproblemen. Carl Auer, 2018
• Miller, William & Rollnick, Stephen: Motivierende Gesprächsführung. Lambertus, 2015

Kati Kumschlies
Heilpraktikerin für Psychotherapie mit Praxis in Regensburg, Schwerpunkte: Systemische und kognitive Verfahren, Dozentin an den Paracelsus Schulen
info@praxis-kumschlies.de

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