Die Fettleber als unbemerkte Gefahr

Mit Leberfasten bei Adipositas und Diabetes-Typ-2

zu erfolgreicher Stoffwechsel- und Gewichtsregulation

Übergewicht und Adipositas kosten Lebensqualität und Lebensjahre. Light-Produkte, NutriScore und Zuckersteuer werden das Problem nicht lösen. Ebenso bedürfen die offiziellen Ernährungsempfehlungen dringend einer Überarbeitung. Mit diesem Artikel möchten wir Ihnen mögliche Lösungswege aufzeigen.

Aktueller Stand

In Deutschland grassiert schon seit Jahren eine Adipositas- und Diabetes-Typ-2-Epidemie. Mehr als 50% der Bevölkerung sind übergewichtig, 23% der Frauen und 24% der Männer sind adipös. 10% der deutschen Bevölkerung leiden bereits an einem Typ-2-Diabetes, die Dunkelziffer wird auf weitere zwei Millionen geschätzt. Jährlich kommen 560000 neue Diabetiker dazu (Gesundheitsbericht Diabetes 2023). Neben diesen bekannten und alarmierenden Zahlen hat in den letzten Jahrzehnten das Auftreten der nicht-alkoholischen Fettleber (NAFLD) besonders stark zugenommen. Mittlerweile lassen sich bei 30-40% aller Erwachsenen, etwa 70% der Übergewichtigen und bis zu 90% der Typ-2-Diabetiker, erhöhte Fettwerte in der Leber nachweisen. Zudem sind auch 30% der übergewichtigen Jugendlichen betroffen. Ernährungs- und Präventivmediziner gehen davon aus, dass die Fettleber der pathologische Ausgangspunkt für den Diabetes-Typ-2 und die Adipositas ist. Dies bedeutet, dass ohne adäquate Behandlung der Fettleber eine Heilung oder Besserung der genannten Erkrankungen kaum möglich ist.

Klassische Ernährungsberatung unzureichend

Die klassische Ernährungsberatung mit Ernährungsumstellung und Bewegung entsprechend der aktuellen S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Fachgesellschaften DAG, DGE, DGEM und DDG ist primär bei leichtem Übergewicht mit BMI 25-29,9 kg/m² indiziert. Mit diesen auf reiner Ernährungsumstellung beruhenden Programmen („Ich nehme ab“, DGE; „Abnehmen mit Genuss“, AOK; M.O.B.I.L.I.S.) sind gemäß der genannten Leitlinie Gewichtsabnahmen von 2,4-5,9 kg im Jahr möglich. Sind stärkere Gewichtsabnahmen notwendig (Adipositas I und höher), empfiehlt die Leitlinie Mahlzeitersatz- oder Formula-Programme. Diese Therapieform ist v.a. deshalb effektiv, da bei einem BMI über 30 kg/m²sehr häufig bereits eine Fettlebererkrankung vorliegt, die durch eine reine Ernährungsumstellung nur sehr schwer therapiert werden kann.

Es bestehen oft Ressentiments gegen Eiweißshakes, weswegen hiervon Abstand genommen wird – leider zum Teil auch zurecht. Die meisten werden ohne Beratung und Schulung angeboten. Ohne eine vernünftige Ernährungsumstellung und Änderung des Lebensstils ist die Gewichtsreduktion jedoch nur von kurzer Dauer. Zudem erfüllen viele dieser Produkte nicht die EU-Richtlinien hinsichtlich einer „Mahlzeit für eine gewichtskontrollierende Ernährung“. Entsprechende Mahlzeitersatz-Shakes müssen nach dieser Richtlinie alle notwendigen Nährstoffe einschließlich Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen in vorgeschriebenen Dosierungen enthalten. Ist dies nicht der Fall, drohen Mangelerscheinungen (z.B. Haarausfall). Diese Shakes werden in Wasser, (laktosefreier) Milch, Joghurt oder Soja-Milch eingerührt. Auch die Anwendung in Hafer-Drinks ist unter bestimmten Umständen möglich. Ebenso gibt es vegane Varianten. Die Datenlage zeigt, dass multimodale Konzepte mit regelmäßiger (Gruppen-)Beratung, Anleitung zu mehr Bewegung und Verhaltenstherapie in Kombination mit hochwertigen Eiweißshakes nicht nur zur schnelleren und stärkeren Gewichtsabnahme führen, sondern auch die Langzeitergebnisse sind besser.

Wegbereiter: Nicht-alkoholische Fettleber

Neue Studien belegen, dass gerade das Organfett (ektopes Fett) und v.a. die nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) als Ursache oder zumindest Wegbereiter der meisten Zivilisationserkrankungen zu sehen sind. Professor Dr. Hans-Ulrich Häring von der Uni Tübingen fasste diese wissenschaftlichen Erkenntnisse wie folgt zusammen: „Zukünftig ist zu bedenken, dass neben der metabolisch benignen auch eine metabolische maligne Adipositas vorkommt. Der bösartige Phänotyp der Adipositas ist durch eine ektope Fettansammlung charakterisiert, die v.a. die Leber bevorzugt.“

Fettleber als Abnehm-Blockade

Zur Prävention der großen Volkskrankheiten werden üblicherweise Lebensstilmaßnahmen wie Ernährungsumstellung, bei Bedarf Gewichtsreduktion und zusätzliche Bewegung empfohlen. Doch das funktioniert nicht immer: In der TULIP-Studie zeigte sich, warum Lebensstiländerungen nicht jedem helfen. Prof. Dr. Häring und Kollegen haben bisher rund 3500 Menschen in ihrer Tübinger Familienstudie (TÜF) untersucht, alles Familienangehörige von Menschen mit Typ-2-Diabetes und damit besonders gefährdet, selbst zu erkranken. Vielen von ihnen, die Blutzuckerwerte im oberen Normbereich oder eine bereits gestörte Glukosetoleranz hatten, wurde im Rahmen des TULIP-Programms eine Lebensstilintervention angeboten. Sie ernährten sich gesünder sowie kalorienärmer und bewegten sich mehr, um abzunehmen. Dennoch gab es 24% Non-Responder, also fast jeder Vierte quälte sich umsonst. Bei diesen Personen verschlechterten sich die Blutzuckerwerte über den Verlauf von zwei Jahren trotz Intervention, und zwar unabhängig davon, ob sie ihr Gewicht reduziert hatten oder nicht, was allerdings vielen von ihnen auch nicht gelang.

Erkennungsmerkmal Non-Responder

„Es sind diejenigen mit der Fettleber, die man in der Non-Responder-Gruppe besonders häufig findet“, so Prof. Häring. Daher empfehlen er und seine Kollegen, bei entsprechenden Patienten häufiger die Insulinresistenz und die Insulinsekretion zu messen und v.a. die Leber per Ultraschall zu untersuchen.

Konsequenzen für die Adipositas-Therapie

Bei Risikopatienten mit Übergewicht, Typ-2-Diabetes in der Familie oder bereits bestehender Fettstoffwechselstörung bzw. metabolischem Syndrom sollte stets die Leber gecheckt und der Fettleber-Index (FLI) bestimmt werden. Findet sich sonographisch eine Fettleber oder ist der FLI erhöht (über 60), sollte vor einer geplanten Gewichtsabnahme zunächst die Leber entfettet werden. Da es bis heute keine zugelassenen Medikamente zur Therapie der Fettleber gibt, ist das Leberfasten nach Dr. Nicolai Worm® die nachweislich effektivste Methode zur Therapie einer NAFLD.

Zuerst die Leber effektiv entfetten

Dabei wird über 14 Tage eine hypokalorische Diät (unter 1000 kcal pro Tag) mit einer speziell zur Therapie der NAFLD entwickelten protein- und ballaststoffreichen Formula durchgeführt. Diese drei speziellen Shakes („Hepafast“) werden mittags und abends um Rohkost oder Gemüse (gesamt 200 kcal) ergänzt. Die Akzeptanz des Programms ist sehr gut, die Teilnehmer sind in dieser Zeit normal leistungsfähig, klagen nicht über Hunger oder andere Beschwerden. Auf eine ausreichende, kalorienfreie Flüssigkeitszufuhr ist zu achten. Moderate Bewegung unterstützt das Programm.

Bei einer Energiezufuhr von unter 1000 kcal ist es notwendig, die Versorgung der Teilnehmer mit sämtlichen Nährstoffen (Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett und Mikronährstoffe) sicherzustellen. Dies ist mit normaler Kost nur schwer möglich. Mangelernährung und Muskelverlust durch Eiweißmangel drohen.

Leitlinien-Empfehlung bei Adipositas Grad I und II

Die S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ empfiehlt bei Adipositas Grad I (BMI 30-34,9 kg/m²) und Adipositas Grad II (BMI 35-39,9 kg/m²) als Therapie der Wahl ein in Deutschland flächendeckend angebotenes ambulantes Mahlzeitersatz-Programm (Bodymed). Dieses erzielt laut S3 durchschnittliche Gewichtsabnahmen von etwa 10 kg in 10-12 Wochen. Durch die wohnortnahe Nachbetreuung überzeugen auch die Langzeitergebnisse selbst nach fünf Jahren.

Dieses spezielle Ernährungsprogramm zählt zu den erfolgreichsten Gewichtsreduktions-Programmen in Deutschland, seine Effektivität ist in Studien gut belegt. Damit haben Ärzte und Ernährungsfachkräfte für ihre Patienten eine zusätzliche Option zur Besserung von Adipositas und Typ-2-Diabetes sowie zur Vermeidung von Komplikationen. Bei definierter medizinischer Indikation übernehmen einige Krankenkassen im Rahmen der Besonderen Versorgung (§ 140a ff SGB V) die Schulungsund Betreuungskosten und zum Teil auch das Leberfasten für ein komplettes Jahr. Die initial eingesetzten Eiweiß-Shakes gehen stets zu Lasten der Teilnehmer.

Bei dem Konzept handelt es sich um ein multimodales, ärztlich betreutes, ambulantes Adipositas-Therapieprogramm mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion primär über das Körperfett bei Erhalt der Muskelmasse. Dabei erstreckt sich die initiale Gewichtsreduktionsphase mit Mahlzeitersatz (Shakes) über 3-6 Monate. Die sich daran anschließenden Stabilisierungs- und Erhaltungsphasen (6-9 Monate) dienen der nachhaltigen Gewichtsstabilisierung.

Um die Gewichtsabnahme zielgerichtet zu unterstützen, wird temporär (während der ersten 3-6 Monate) ein Mahlzeitenersatz („meal replacement“) entsprechend den Anforderungen der aktuellen EU-Richtlinien (Lebensmittelinformationsverordnung) angewendet. Schwerpunkte des Programms sind eine langfristige Ernährungsumstellung auf eine ausgewogene, mediterrane Kost, die nachhaltige Verhaltensänderung sowie Steigerung der Bewegungsaktivität. Das Programm ist interdisziplinär angelegt und berücksichtigt den multimodalen Ansatz.

Bei den wöchentlichen Treffen werden neben einer Körperwägung der BMI und die Körperzusammensetzung (mittels bioelektrischer Impedanzanalyse, BIA) erfasst. Anhand dieser Messungen erfolgt eine persönliche Beratung, die Schulungen werden in Gruppen (10-15 Teilnehmer) durchgeführt. Im Rahmen der besonderen Versorgung erfolgen Laborwerterfassungen zu Beginn sowie nach 3, 6, 9 und 12 Monaten.

Evidenz-basierte Adipositastherapie

Viele wissenschaftliche Studien bestätigen die Effektivität des Bodymed-Programms in der Adipositastherapie. Dabei liegen nicht nur Arbeiten für Adipositas Grad I und II, sondern auch im Bereich der Adipositas Grad III (BMI ab 40,0 kg/m²) sowie bei Diabetes-Patienten vor. Weitere bilden auch die Langzeiterfolge des Programms ab. 2020 wurde eine Arbeit zu den 5-Jahres-Ergebnissen veröffentlicht. Diese untermauern die Nachhaltigkeit des Programms.

Formula-Diät: nachweislich effektiv und sicher

Nahezu alle Studien zur Therapie der nichtalkoholischen Fettleber wurden mit Formula-Produkten durchgeführt (DiRECT Study, „liquid meals“). Die während des Programms zum Einsatz kommenden speziellen Shakes enthalten neben hochwertigem Eiweiß und sehr wenigen Kohlenhydraten sämtliche für die Ernährung erforderlichen Mikronährstoffe wie auch Ballaststoffe sowie spezielle, die Leberentfettung unterstützende Stoffe: Cholin, Betaglucan, Haferfasern, Taurin und Omega-3-Fettsäuren. Diese Zusatzstoffe tragen nicht nur entscheidend zur Leberentfettung bei, sondern fördern gleichzeitig die Sättigung und damit auch die Akzeptanz des Leberfastens (Adhärenz an das Programm). Durch eine normale Ernährung mit unter 1000 kcal könnte man sich diese Stoffe nicht in ausreichender Menge zuführen.

Leberfasten nach Dr. Worm

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als Messlatte

In einer Studie der Universität des Saarlandes wurde bei 60 Patienten mit nachgewiesener Leberverfettung ein Fibroscan, ergänzt eine CAP-Messung, zur Quantifizierung der Leberverfettung durchgeführt. Nach Therapie mit Hilfe von Leberfasten zeigte sich eine signifikante Reduzierung der Leberverfettung. Zusätzlich zu einer Gewichtsabnahme von 4,7% des Ausgangsgewichts kam es sowohl bei Triglyceriden (-34%), Gesamtcholesterin (-23%), LDL-Cholesterin (-25%) wie auch bei Harnsäure (-13%), systolischem (-5,6%) und diastolischem Blutdruck (-4,5%) zu einer signifikanten Verbesserung. Die Autoren dieser Studie kommen zu dem Schluss, dass das Leberfasten nach Dr. Worm® den Benchmark für eine zukünftige pharmakologische Therapie der NAFLD darstellt.

Leberfasten bei Typ-2-Diabetes

Bei radikaleren Magen-Operationen (Roux-Y-Magenbypass) war aufgefallen, dass sich durch die schnelle Gewichtsabnahme ein Typ-2-Diabetes innerhalb von wenigen Wochen deutlich besserte. Diese metabolische Chirurgie wird zunehmend zur Besserung eines schwer einstellbaren Typ-2-Diabetes eingesetzt.

Bereits 2013 konnte gezeigt werden, dass dies aber kein spezifischer Effekt dieser Operationen selbst, sondern eine Folge der drastischen Kalorienreduktion ist. Das Team um Roy Taylor aus Newcastle hatte bereits 2011 die Fachwelt zu diesem Thema aufhorchen lassen. Durch sehr kalorienarme Diäten (600-800 kcal – VLCD) als „liquid meals“, eingesetzt über acht Wochen, gelang es, bei Typ-2-Diabetes sehr schnelle Effekte bezüglich der Entfettung der Leber zu erzielen (-30% innerhalb von 14 Tagen), einhergehend mit einer deutlichen Verbesserung der Stoffwechselsituation.

Ohne Fettleber kein Diabetes

Die Leber spielt eine zentrale Rolle in der Blutzuckerregulation. Eine verfettete Leber (NAFLD) kommt dieser Rolle nicht mehr oder nur noch ungenügend nach. Durch eine drastische Kalorienreduktion, v.a. durch Reduktion der Kohlenhydrate, kann eine NAFLD in kurzer Zeit entfettet und damit die hepatische Insulinresistenz durchbrochen werden. Neben der Reduktion der Kohlenhydrate scheint auch die Zufuhr von Eiweiß, v.a. Molkenprotein, eine wichtige Rolle bei diesen positiven Effekten zu spielen.

Diabetes-Remissionsraten über 80%

Die DiRECT-Study bestätigt, dass man Typ-2-Diabetes tatsächlich auch nachhaltig bessern kann. Wenn es gelingt, das Gewicht um 10-15 kg zu reduzieren, sind Remissionsraten von 61,5% im ersten bzw. 78,9% im zweiten Jahr möglich. Bei Gewichtsabnahmen von über 15 kg lagen die Diabetes-Remissionsraten sogar bei 88,1% (1. Jahr) bzw. 82,4% (2. Jahr). Auch wenn nicht in jedem Fall eine Heilung des Typ-2-Diabetes möglich ist, können doch Medikamente reduziert und weitere positive Stoffwechseleffekte, z.B. Verbesserung von Blutdruck und Fettstoffwechselstörungen erreicht werden.

Fallstudie: Gewichtsreduktion

Eine 52-jährige Frau stellt sich mit dem Wunsch nach Gewichtsreduktion in der Praxis vor. Bei einem Gewicht von 114 kg und einem Taillenumfang von 127 cm liegen neben einer drittgradigen Adipositas (BMI 40,9 kg/m²) eine ausgeprägte nicht-alkoholische Fettleber (fatty-liver-index/FLI=99; Gamma-GT: 111 u/l, Triglyceride: 188 mg/dl) und ein Diabetes mellitus-Typ-2 vor (Nüchtern-Blutzucker 203 mg/dl, Langzeitzucker/Hba1c: 9,1%). Die Frau hat keinerlei Medikation, der Diabetes war im Vorfeld nicht bekannt.

Therapie

Die Patientin wird über die Dringlichkeit der Behandlung des Diabetes und die Möglichkeit der diätetischen Behandlung der Fettleber als Voraussetzung zur Genesung informiert. Das 14-tägige Leberfasten wird empfohlen und von der Patientin sehr gut vertragen. In der anschließenden Diagnostik ergibt sich ein Gewicht von 107,7 kg (Gewichtsverlust: 6,3 kg) sowie ein Taillenumfang von 119 cm (Abnahme: 8 cm). Der Nüchtern-Blutzucker liegt nun bei 106 mg/dl (Langzeitzucker: 8,2%), die Gamma-GT bei 77 u/l. Der Patientin wird zur gezielten weiteren Gewichtsreduktion ein Mahlzeitenersatz-Programm (Bodymed) empfohlen.

Nach 12 Wochen Reduktionsphase ergibt sich ein gesamter Gewichtsverlust von 20 kg (Gewicht: 94 kg) bei einer Gesamtabnahme des Taillenumfangs von 28 cm (Taille: 99 cm). Der Nüchtern-Blutzucker liegt im Normbereich (72 mg/dl) bei einem nur noch geringgradig erhöhten Langzeitzucker (Hba1c: 6,0%). Die Leberenzyme befinden sich ebenfalls im Normbereich.

Status quo

Durch die initiale Behandlung der Fettleber (Leberfasten) und die anschließende gezielte Gewichtsreduktionstherapie konnte der Diabetes innerhalb von 14 Wochen in Remission gebracht werden. Eine weitere medikamentöse Therapie ist in diesem Fall nicht nötig.

Fazit

Ernährungsberatung muss die individuelle Stoffwechselsituation berücksichtigen und sich an wissenschaftlicher Evidenz orientieren. Einer bewegungsarmen Bevölkerung eine Ernährung mit über 50% Kohlenhydratanteil zu empfehlen, treibt die Epidemie Adipositas weiter voran. Bei der Gewichtsreduktion sollten überholte Vorurteile über Bord geworfen werden und gerade bei einem BMI über 30 kg/ m² Mahlzeitenersatz-Programme primär eingesetzt werden. Damit könnte man nicht nur zur Vermeidung von Typ-2-Diabetes wesentlich beitragen oder sogar Remissionen fördern, sondern auch die meisten Zivilisationserkrankungen könnten ohne Medikamenteneskalation gebessert werden.

Literatur kann bei der Redaktion angefragt werden.

Dr. med. Hardy Walle
Facharzt für Innere Medizin, Ernährungsmediziner (DAEM/DGEM) in eigener Praxis, Gründer und Vorstand der Bodymed AG, Buchautor, Dozent an der Uni St. Gallen hardy@dr-walle.de

Dr. med. Philip Michel
Facharzt für Chirurgie, Sport- und Ernährungsmediziner (DAEM/DGEM) in eigener Praxis im ganzheitlichen Präventions- und Rehazentrum MedPrevio
philip.michel@medprevio.de